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１． 仕事の状況についてお聞きします。
※あまり考えずに気楽に記入してください
この3か月くらいの状況に最もあてはまるところにチェックをつけてください

1）あまりに仕事の量が多すぎる 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
2）仕事量が多くて仕事をこなしきれない 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
3）猛烈に働くことが必要だと思う 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
4）期限に追われて仕事をすることがよくある 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
5）仕事に行き詰まることがよくある 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
6）複雑で困難な仕事が多い 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
7）これまでの経験だけでは対処できない仕事を
することがよくある		 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
8）自分の仕事について、自分の意見を反映することが
できる		 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
9）仕事の進め方を、自分で決めることができる 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
10）仕事のペースを自分で決めることができる 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
11）職場で人間関係のトラブルがよくある 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
12）職場のメンバー間の意思疎通がうまくいっていない 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
13）職場や仕事関係の人で苦手な人がいる 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
14）職場の人たちは、自分の仕事がスムーズに
行くように配慮してくれる		 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
15）職場の人たちと気軽に話しができる 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
16）仕事で困難なことがおきた場合、職場の人たちの
援助・助言が得られる		 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
17）職場の人たちは、自分の個人的な問題にも相談に
のってくれる		 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
18）やりがい、誇りをもてる仕事をしている 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
19）自分の能力が発揮できる仕事である 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである
20）達成感や満足感を得られる仕事をしている 全くそうでない  少しそうである  まあ、そうである  非常にそうである

２． 最近1週間のあなたのふるまいや感じたことについて、お聞きします。
次の記述のうち最も当てはまるものにチェックをつけてください

1）ふだんでは何でもないことがわずらわしかった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
2）食べたくなかった、食欲がなかった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
3）たとえ家族や友人が助けてくれたとしてもゆううつな気分は晴れないと感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
4）自分は他の人と同じくらいに価値があると感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
5）ものごとに集中できなかった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
6）気分が落ちこんでいると感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
7）やることすべてに骨が折れると感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
8）将来に希望があると感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
9）これまでの人生は失敗だったと感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
10）何かにびくびくすることがあった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
11）落ち着かず、眠れなかった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
12）幸せな気分だった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
13）普段より口数が少なかった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
14）ひとりぼっちだと感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
15）人々がよそよそしいと感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
16）人生を楽しんだ ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
17）涙ぐむことがあった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
18）悲しい気分だった ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
19）まわりの人が自分を嫌っていると感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日
20）ものごとに手がつかないと感じた ほぼない  １〜２日  ３〜４日  ほぼ毎日

３． 困ったことや悩みがあるときの対応についてお聞きします。
次の対応をどの程度用いるか最もあてはまるところにチェックをつけてください

1）原因を調べ解決しようとする ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
2）今までの体験を参考に考える ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
3）今できることは何かを冷静に考えてみる ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
4）信頼できる人に解決策を相談する ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
5）関係者と話し合い、問題の解決を図る ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
6）その問題に詳しい人に教えてもらう ほとんどない  たまにある  時々ある  よくある
7）趣味や娯楽で気をまぎらわす ほとんどない  たまにある  時々ある  よくある
8）何か気持ちが落ち着くことをする ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
9）旅行・外出など活動的なことをして気分転換する ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
10）問題の原因を誰かのせいにする ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
11）問題に関係する人を責める ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
12）関係のない人に八つ当たりする ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
13）問題を先送りする ほとんどしない  たまにする  時々する  よくする
14）いつか事態が変わるだろうと思って時が過ぎるのを待つ ほとんどない  たまにある  時々ある  よくある
15）何もしないでがまんする ほとんどない  たまにある  時々ある  よくある
16）｢何とかなる｣と希望を持つ ほとんどない  たまにある  時々ある  よくある
17）その出来事の良い面だけを考える ほとんどない  たまにある  時々ある  よくある
18）これも自分には良い経験だと思うようにする ほとんどない  たまにある  時々ある  よくある

４． あなたが仕事に関して感じている頻度がどの程度あるか判断して
最もあてはまるところにチェックをつけてください

1）仕事をしていると、活力がみなぎるように感じる 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日
2）職場では、元気が出て精力的になるように感じる 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日
3）仕事に熱心である 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日
4）仕事は、私に活力を与えてくれる 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日
5）朝に目が覚めると、さあ仕事に行こう、という気持ちになる 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日
6）仕事に没頭しているとき、幸せだと感じる 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日
7）自分の仕事に誇りを感じる 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日
8）私は仕事にのめり込んでいる 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日
9）仕事をしていると、つい夢中になってしまう 全くない  年に数回以下  １カ月に1回以下  １カ月に数回  １週間に数回  ほぼ毎日

５． あなたの職場の状況についてうかがいます。
最もあてはまるところにチェックをつけてください

1）私たちの職場では、ともに働こうという姿勢がある そうだ  まあ、そうだ  やや、ちがう  ちがう
2）私たちの職場では、お互いに理解し認め合っている そうだ  まあ、そうだ  やや、ちがう  ちがう
3）私たちの職場では、仕事に関連した情報の共有ができている そうだ  まあ、そうだ  やや、ちがう  ちがう

６-１　仕事以外のことで、現在悩んでいることや心配なことがありますか？
            （1）ない         （2）少しある          （3）かなりある          （4）大いにある
           「ある」と答えた方、どんな内容ですか？

６-２　この６ヶ月の間に、あなたは仕事中にミスをおこしそうになって｢ヒヤリ｣としたり｢ハッ｣となったことがありますか？
           （1）なった         （2）なかった         


６-３　前月の時間外勤務（残業・休日出勤）は約何時間でしたか？
           約 時間


６-４　あなたは最近の自分の健康についてどのように感じていますか？
           （1）健康だと思う        （2）まあまあ健康だと思う         （3）どちらかというと健康ではない         （4）健康ではない        

※この質問票はメンタル健康測定の一項目として行うもので、結果につきましては他の診断項目と共におかえし致します。
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